Старение населения становится значительной социальной и демографической трансформацией XXI в.¹ При этом учащающейся причиной смертности в России и мире становится деменция². На фоне прогрессирующего старения населения и роста смертности от психоневрологических расстройств проблема требует разработку тактик улучшения ситуации, при этом и архитектурными методами.

Объект исследования – архитектура и среда жилого пространства, адаптированная для возрастных пациентов с нейродегенеративными расстройствами. Предмет – пространственно-средовые подходы и дизайнерские приемы организации палат в гериатрическом центре и адаптации жилых (домашних) пространств для возрастных пациентов с ментальными нарушениями.

Цель исследования – актуализировать рекомендательную базу организации палат в гериатрическом центре и жилых домашних пространств для пожилых людей с когнитивными отклонениями.

Для достижения цели необходимо решить следующие задачи: обобщить успешные планировочные решения организации палатного отделения в гериатрическом центре, выявить благоприятные модели жилых блоков; систематизировать архитектурно-средовые подходы создания терапевтической среды для размещения пациентов, на их основе рассмотреть приемы адаптации жилого пространства в условиях домашнего пребывания.

Гипотеза исследования: предполагается, что существующие в настоящий момент форматы размещения пациентов с когнитивными нарушениями в стационаре гериатрического центра нуждаются в пересмотре, что включает актуализацию типологии палат, баланса соотношений жилых блоков по вместимости, преобразовании палатного отделения в формат группового блока для малой группы проживающих. Подобные изменения неизбежно актуализируют существующую нормативную базу проектирования: пересмотр минимального метража, состава помещений и принципы зонирования жилого пространства, что предполагается доказать как необходимую меру для повышения уровня автономности пациента, его комфорта и безопасности. Также планируется доказать, что частные средовые особенности организации жилой зоны пребывания пациентов дома и в стационаре (к примеру, традиционный формат проектирования спальной зоны, санузла в медицинских учреждениях, технические характеристики оборудования и проч.) нуждаются в пересмотре ввиду неадаптированности и небезопасности для пожилых людей с когнитивными отклонениями.

Степень изученности проблемы. В силу сопряженности исследования с областью медицинских наук, обращение к источникам медицинской тематики представляет знакомство со спецификой терапевтических и реабилитационных практик: работы Е.В. Михальчи, К. Петерсон, А. Райта дают понимание особенностей восприятия пространства у лиц с ограниченными возможностями здоровья и когнитивными нарушениями, Н. Каракагеоргий – абилитационных практик, имеющих влияние на архитектурную среду. Исследования Дж. Омарджи, Дж. Харриса, Л. Топфера, Эс. Форда представляют перспективные модели и векторы развития гериатрических центров. Работы С. Эльмштал, П. Шмига, С. Аннерштед, А. Неттена, Дж. Маркуорд, Эр. Пассини, Эйч. Вербеека, Б. Лоусона закладывают фундаментальные основы грамматики пространства, среды и архитектуры, адаптированной для пациентов с нейродегенеративными расстройствами, а публикации Е. Капезутти, О. Финлэй, Э. Фонад, Эл. Гитлин, Дж. Густавссона, Дж. Ван Хуфа, М. Шиффа представляют богатый источник эмпирически верифицированных подходов к проектированию инклюзивной терапевтической среды гериатрических центров и жилых пространств постоянного пребывания пациентов.

В отношении пациентов с ментальными нарушениями недостаточно принимать во внимание привычные тактики доступности среды. Здесь представление инклюзивного дизайна должно быть расширено с учетом специфики восприятия и поведения таких людей, а также организации ухода за ними. Апеллирование к медицинским сведениям относительно этих факторов, личное общение с персоналом, обзор и сопоставление актуального корпуса предметных исследований, анализ примеров адаптации пространства и среды к обозначенным факторам, синтез принципов на основе междисциплинарных данных составляет методологию настоящей работы.

Предпосылки необходимости разработки рекомендаций. В здравоохранительной системе получают развитие патронажные службы поддержки населения, что призвано обеспечивать автономию человека в привычных условиях. Государственные и общественные программы пытаются уловлетворить потребности пожилых людей благодаря строительству доступного, адаптированного для МГН жилья и кондоминиумов с обслуживанием, однако даже подобные стратегии в определенной степени не подходят для людей с деменцией [8]. К примеру, из-за снижения когнитивных способностей и развития патологических поведенческих синдромов как блуждание и измененная чувствительность к окружающим условиям обозначенный тезис о недостаточности стандартного инклюзивного дизайна обнаруживает себя в необходимости создания рекомендаций по адаптации жилого пространства под новые нужды его жителя. Таким образом, в настоящей работе предлагаются к рассмотрению подходы организации жилых блоков в социально-медицинских центрах, а также тактики адаптации жилого пространства дома, расширяющие рекомендации актуального свода правил по проектированию лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) и дополняющие корпус существующих научных материалов.

Жилая зона при стационаре имеет прямое влияние на терапевтический процесс, поскольку является местом, в котором пациент размещается для получения помощи, где он проводит большую часть своего времени. Понимание такого места как койко-места в палате не соотносится с современными представлениями. Их предлагается характеризовать как индивидуальные жилые блоки (ИЖБ), в которых среда стремится к домашней. Типологии ИЖБ целесообразно предполагать вариативными для разных сценариев: размещается ли человек один, либо с близким, либо совместно в групповом блоке. Предположению вариативности способствует тот факт, что единого представления о наиболее благоприятном формате размещения нет.

К примеру, результаты исследования С. Кирка о предпочтении пациентов и медицинских работников одноместных палат по сравнению с многоместными в хосписе в Лидсе (Великобритания) выявили приоритет одноместных комнат, в первую очередь, из-за высокого уровня приватности пациентов и удобства обслуживания персоналом [9]. На основе проанализированного опыта проектирования центров гериатрии³ из мировой практики можно заключить, что практически абсолютное предпочтение отдается проектированию одноместных комнат с собственным санузлом. Однако при этом некоторые другие исследования демонстрировали обратное.

Так, в работе Н. Пиза и И. Финлея опрос онкологических пациентов продемонстрировал желание большинства респондентов находиться в 4-местном блоке ввиду желания избежать изоляции [12]. Наблюдения Б. Лоусена и М. Фири, проводимые в больницах общего профиля в Великобритании, показали следующие результаты: из 473 опрошенных 54% предпочли одноместные блоки, 43% – групповые, оставшиеся 3% не выразили особых пожеланий [10]. Таким образом, учитывая вариативность форматов проживания и желательное предоставление возможности ситуативного размещения родственника пациента, целесообразно проектировать несколько типологий ИЖБ, отдавая приоритет одноместным комнатам.

Создание группового блока до 2–4 человек может быть рациональным, если существуют значительные ограничения технико-экономических ресурсов или в силу тяжелого малоподвижного состояния пациентов, например в отделении хосписа и паллиативной помощи. Однако гарантия индивидуального пространства должна быть предусмотрена для всех проживающих. Для этого могут применяться передвижные ширмы или завесы, трансформируемые перегородки, а достаточное меблирование комнаты призвано предоставить индивидуальное место для размещения личных вещей, крупногабаритной поклажи, верхней одежды, собственное место для питания, отдыха и работы. Дополнительно в групповых блоках стоит учитывать зоны для совместных активностей людей одного блока – общий стол, мягкая зона, общая терраса.

Обозначенные тактики, а также создание полуприватной придомовой террасы, доступной из каждой жилой комнаты, предусмотрение межкомнатных дверей, сообщающихся с соседними ИЖБ, для возможности пациентов навещать друг друга из собственных комнат, а также развитые общественные зоны (гостиные, мастерские, классы для занятий, библиотека, комнаты духовных практик, кухни, столовые зоны и проч.) в корпусе для проживания малой группы пациентов (до 10–14 человек) позволят нивелировать разобщенность и стимулировать общение и социализацию – ключевой компонент абилитации гериатрических синдромов.

Аспект, проистекающий из выявления предпочтительного формата размещения пациентов, относится к вопросу о требованиях к жилому пространству каждого типа блока и его необходимой квадратуре. Конфигурация жилого блока детерминирована процессами, в первую очередь, происходящими вокруг кровати пациента. На основе масштабного исследования ЭнЭйчЭс Эстейтс (NHS Estates) установлено, что достаточное пространство для выполнения большинства манипуляций с пациентом вокруг кровати, а также возможность использования колясок, подъемников определены габаритами ширины в 3,6 м и глубины 3,7 м (13,32 м²) [11]. Общий приемлемый метраж одноместного блока определен равным 23,5 м², из них: 13,32 м² – кровать и прикроватная зона обслуживания, 4,5 м² – санузел, оборудованный душем, раковиной и унитазом, около 5,6 м² свободного пространства для активностей и хранения (стола, стула, гардероба, тумбы). Важная закономерность, которая относится к вопросу о типологии блоков, проистекает из наблюдений о соотношении их площадей: так, для 4-местного блока требуемая площадь составляет 70 м² (13,32х4 м² прикроватной зоны + 4,5*2 м² санузла (дублирование ввиду необходимости разделения душевой и туалета в групповом блоке) + 7,72 м² зоны активностей и хранения) (рис. 1).

Рис. 1. Схема организации 1- и 4х-местной палат на основе исследования ЭнЭйчЭс Эстейтс (NHS Estates). Авторская стилизация изображения

При сравнении баланса размещения фонда палат обеих типологий в соотношении 1:1, т. е. 50% одноместных и 50% 4-местных, обнаружено, что получаемая площадь с незначительным округлением сможет вместить до 100% фонда одноместных. Таким образом, как ни парадоксально, технико-экономическая эффективность верифицирует ранее изложенные представления о приоритете одноместных комнат. А компромиссный баланс может быть достигнут соотношением размещения 25% групповых (2х-местных и 4х-местных) и 75% одноместных блоков.

При деменции зачастую человек утрачивает способность поддерживать уровень прежних навыков, возникают трудности с освоением новых. Таким образом, при организации среды для людей с ментальными нарушениями должны удовлетворяться задачи поддержания максимального уровня независимости пациента, обеспечения его безопасности и удобства использования оборудования и вещей, что достижимо применением средовых стратегий – создание аффордансов (подсказок, артикулирующих ожидаемое поведение человека и предоставляющих необходимую информацию по пользованию). Предлагается рассмотреть каждый из базовых компонентов активностей и связанных с ними пространственных зон и сформулировать тактики организации их среды [4].

А. Маркировка. Ввиду дезориентации туалетная комната должна быть промаркированной – лампа акцентного цвета при входе, линия-направляющая на полу, легкочитаемая табличка на двери. Цветовое кодирование и акцентирование цветом элементов оборудования: контрастное сидение унитаза, выделение фурнитуры (ручек двери, кранов) цветными резиновыми накладками-захватами. Следует иметь в виду, что пациенты с прогрессирующей деменцией склонны воспринимать активные, повторяющиеся паттерны, темные элементы, контрастное разделение плоскостей как трехмерные, принимать их как объективно существующие пустоты-дыры и испытывать страх. При этом значительно изменяется восприятие цвета: отклонения от условной нормы преимущественно приходится на спектры зеленого и синего цветов и холодных оттенков, а менее выражено – на теплые оттенки, красные и желтые цвета [16]. Явной маркировки требуют все элементы оборудования и электроники (подача воды, розетки, выключатели, шнур экстренного оповещения).

Б. Демонтаж (отсутствие) неявных и небезопасных элементов. Демонтаж крышки унитаза, избежание размещения корзин для белья и подобных им предметов с целью недопущения использования не по назначению. Не следует монтировать полотенцесушители, держатели для бумаги и мыла, стеклянные полки, подвесные душевые шторы, поскольку такие горячие и хрупкие элементы могут быть использованы для внезапного захвата и поддержания. Аналогично конвекторы, трубы, водонагреватели должны быть зашиты в короба. Из соображений безопасности двери не следует оснащать запорными системами. Для недопущения разлития воды следует избегать наличия пробок для раковин, ванн, подвижных душевых леек, сложных в эксплуатации кранов (термостатические смесители обеспечивают постоянную, заранее заданную температуру и являются самими безопасными в использовании, в случае применения регулируемых вручную смесителей предпочтение следует отдавать одноручным кранам в противовес вентильным решениям). В случае прогрессирующей деменции может отмечаться неадекватное, фрустрирующее восприятие человеком своего отражения и образов, напоминающих человека и лицо, таким образом, рационально избегать стационарных решений зеркал, вмонтированных в мебель, дверное полотно, невозможных для вынужденного демонтажа, и не размещать фотографии [7].

В. Технические возможности оборудования. В использовании унитаза наиболее предпочтительно применение автоматизированного туалета с функцией биде, сушкой теплым воздухом, автоматическим смывом. Альтернативный способ смыва – с помощью шнурового механизма также наиболее понятен в использовании. Фен для тела является эффективным прибором для бесконтактной сушки после душа в случае синдромов хрупкой кожи. Для сушки волос, бритья следует отдавать предпочтение непортативным системам, аналогичным тем, которые применяются в отелях. Все штепсельные розетки должны быть заблокированы, заземлены, оборудованы защитными крышками снаружи и шторами в отверстии для вилки от возможности контакта с другими предметами (спицами, пальцами, ручками), а также защищены от попадания в них воды.

Г. Монтаж (оснащение) поддерживающих элементов. Ввиду того, что ванная комната – наиболее травмоопасная зона, в ней рекомендуется размещать: поручни для использования туалета, раковины, страховочный пилон от пола до потолка в зоне душевой, защитные бортики-подушки у раковин и душевых. Покрытия должны быть ударопрочными, нескользящими, антибликовыми, устойчивыми к химическому, механическому и термическому воздействию, например, покрытия на основе винила или листовой резины.

Зона, примыкающая к кровати, должна позволять проводить манипуляции с пациентом и размещать необходимое оборудование, на основе эмпирических наблюдений она определяется габаритами в 3,6 м в ширину и 3,7 м в длину (13,32 м²). Кровать должна быть доступной с трех сторон и, несмотря на традиционное для больничных условий размещение изголовья у стены, встречаются решения примыкания кровати по длинной стороне к стене, обоснованные возможностью размещения поручня для самостоятельного подъема пациентом, а также корреляцией со снижением случаев падений. М. Хофманн и коллеги проводили серию экспериментов с размещением кровати вдоль стены и вариациях организации прикроватной мебели и вспомогательного оборудования (поручни, кресла-коляски) [6]. Такая пространственная тактика размещения кровати, которая в настоящий момент избегается в палатах, привела к значительному снижению числа падений – 38% и переломов – до 50%. Аргументы в отношении страховочных бортов у кровати и поручней опровергаются публикацией Э. Фонад [3], где наблюдения выявили основную причину падения – одновременное использование прикроватных поручней и инвалидного кресла, а также работой Э. Капезути [1], где в ходе годичного наблюдения была отмечена неэффективность мер прикроватных поручней для предотвращения падений. Исследования подтверждали предпочтение кроватям с минимальной высотой над уровнем пола (25 см) во избежание получения травм в случае падения. Таким образом, можно предположить положительное влияние низких кроватей и одного бокового выхода, однако противоречивость в этом вопросе требует дальнейшего изучения.

Расширяя представления о необходимости мер по предотвращению падений у пожилых людей, стоит принимать во внимание выбор амортизирующего напольного покрытия вокруг спальной зоны. Ковры входят в число материалов, повсеместно используемых по борьбе с травматизмом от падений. Однако при выборе покрытия необходимо отдавать предпочтение текстурам и фактурам со светлыми, пастельными и ненавязчивыми мотивами и минимальным контрастом, а использование крупных, активных, ярких паттернов может вызывать апраксию у человека с деменцией, существенно снижая его когнитивные возможности. Это подтверждается одним из исследований, предпринятых М. Перритом и его коллегами, основанное на наблюдениях о влияния дизайна и узора ковров на успешность ориентирования контрольной группы в 107 человек с болезнью Альцгеймера, на продолжительность их активности и количество инцидентов [13].

Обнаружено, что ковровое покрытие с высококонтрастными узорами и крупными мотивами становятся частой причиной потери равновесия и спотыканий, хватанием за поручни, пауз и остановок на пути, что могло привести к утрате первоначальной цели передвижения и травмам. Покрытие пола, в принципе, – важный средовой фактор в организации терапевтической среды для людей с гериатрическими синдромами. Масштабное исследование А. Симпсона и его коллег резюмирует 34-летнее наблюдение корреляции 6641 падения с исходом в 222 перелома в 13 домах престарелых с 4 разными напольными покрытиями, в ходе которого выявлено, что наиболее предпочтительными материалами служат сочетание деревянного пола и ковровых покрытий, в то время как самая высокая частотность серьезных травм происходили на бетонных, плиточных покрытиях [15]. В дальнейших экспериментах изучались также полимерные материалы; на основе анализа публикаций [2, 5] можно заключить, что виниловые покрытия в сочетании с ковровым покрытием из твиста оказывают наиболее положительное влияние на поддержание равновесия, устойчивости при ходьбе, а также минимизируют возможность получения травм при падении. Напольная направляющая – линия-маркер, ведущая по пути в ванную комнату и к входной двери, может служить приемом, дополняющим размещения контактного поручня (поручня-отбойника) на уровне рук человека (700 мм – нижний поручень, 900 мм – верхний).

Как одноместный, так и многоместный блок должны быть оборудованы зонами хранения вещей. Однако базовым принципом обстановки комнаты является минимизация количества объектов и, в первую очередь, избежание неявных в использовании не по назначению и для патологического накопления предметов (корзины для белья, крупные мусорные ведра и т.п.) Основная зона хранения должна быть расположена в гардеробном шкафу, при этом целесообразно разделить гардероб на видимую и скрытую часть так, чтобы в видимом помещались минимальное количество повседневной одежды. При этом предпочтение необходимо отдавать раздвижным дверям либо открытым полкам шкафа [7]. На основе упомянутого исследования рекомендуемая площадь в 7,72 м² является достаточной для организации зоны активностей и хранения.

Ключевой архитектурно-пространственный элемент ИЖБ – оконный проем. На основе анализа ряда ранее упомянутых объектов из мировой практики, можно заключить, что целесообразно ориентировать палаты по внешнему контуру комплекса, в первую очередь, на пространства городской жизни: спокойные улицы, зоны рекреации, другие здания и окружающий контекст. Общие пространства для пациентов, а также терапевтические пространства, наоборот, следует ориентировать во двор, предоставляя приватность процессов и визуальную связь жителей соседних корпусов. С психологической точки зрения посредством наблюдения за происходящим вокруг пациент при длительном пребывании в центре остается вовлеченным в окружающие процессы и нормальную жизнь. Приватность и комфорт достигаются как рациональным выбором сторон ориентации, так и планомерным созданием градиента приватности: городская улица, пешеходный тротуар, озеленение, буферная прифасадная зона (сад, зеленые насаждения), придомовая терраса-лоджия, которые могут быть доступны для пациентов соседних комнат и являться полуобщественным пространством встреч и общения малых групп.

Персонификация индивидуального пространства может выступать компенсаторной тактикой, помогающей человеку с деменцией ориентироваться и принимать решения. В практике встречается приемы с размещением памятных человеку предметов, табличек с именем человека и наименованием помещения, написанными пациентом, поскольку люди даже на тяжелых стадиях заболевания имеют способность распознавать собственный почерк, в то время, как идентификация через портрет или фотографию места вызывает проблемы с восприятием – человек, не узнавая себя, испытывает страх от постороннего присутствия, а размещение фотореалистичных изображений (плакатов, росписей, фресок) вызывает дезориентацию, которая была отмечена в исследовании М. Шиффа [14] – если человек смотрит в окно с осенним пейзажем, а на изображении запечатлена иная погода, пациент может впадать во фрустрацию. Таким образом, в оформительском решении пространства следует избегать реалистичных, высокодетализированных изображений, предпочитая условную, простую инфографику и возможность размещения элементов, связанных с пациентом, либо созданных им самим (рис. 2).

Рис. 2. Схемы организации 1-местной, 2х-местной (семейной) палат. Экспериментальные модели. Авторская разработка

Рис. 3. Схема организации 4х-местной палаты. Экспериментальная модель. Авторская разработка

В исследовании рассмотрены ключевые архитектурно-планировочные особенности организации жилого пространства (палат) в гериатрическом центре, резюмируя которые, можно выделить ряд стратегий:

- размещение палат по внешнему периметру здания с ориентацией оконного проема на городские виды, зеленые насаждения и пространства городских активностей;

- следование логике иерархии приватности в экстерьере к интерьеру: общественные зоны (улица, тротуар), полуобщественные (зеленый буфер, сад), полуприватные (придомовой сад, терраса, лоджия), приватные (палаты);

- предусмотрение вариативности типологий ИЖБ (баланс одноместных (приоритет – 75%), двухместных (семейных), четырехместных блоков); организация сообщающихся смежных блоков с внутренними дверями;

- проектирование санузла (раздельного в групповых блоках) в каждом ИЖБ;

- проектирование в рамках обоснованного рекомендуемого (т.е. минимального) метража для одноместного блока 23,5 м², из которых: организация спальной зоны имеет габариты ширины в 3,6 м и глубины 3,7 м (13,32 м²), минимальные 5,68 м² для активностей и хранения (стола, стула, гардероба, тумбы), 4,5 м² – санузел, оборудованный душем, раковиной и унитазом; для 4х-местного блока 70 м²: 13,32х4 (53,28) м² прикроватной зоны + 4,5*2 (9) м² раздельного санузла + 7,72 м² зоны активностей и хранения;

- организация спальной зоны, доступной с трех сторон и, вероятно, с размещением кровати продольной стороной, примыкающей к стене. Кроме того, в работе сформулированы средовые и дизайнерские приемы, применимые и в приспособлении среды (адаптации жилого пространства квартиры), и в проектировании ИЖБ в центре, а именно: демонтаж неявных и небезопасных элементов оборудования и мебели (крышек унитаза, замков, стационарных зеркал, полотенцесушителей и открытых коммуникаций, ручных душей, стеклянных полок, держателей мыла, туалетной бумаги и проч.);

- минимизация объектов в обстановке жилого пространства (избежание предметов, возможных в использовании не по назначению (мусорных ведер, корзин для одежды), разделение гардеробного шкафа на скрытый и видимый, предпочтение раздвижных дверей шкафов над распашными либо открытое хранение);

- оборудование среды вспомогательным оборудованием (поручень-отбойник на уровне рук 700 мм для нижнего поручня, 900 мм – верхнего, ковровое покрытие в прикроватной зоне и зонах, где ожидается перемена положения: диваны, кресла, кушетки, применение влагостойких подушек в травмоопасных зонах душевой, раковины, страховочный пилон в душевой, напольные линии-направляющие к другим помещениям, приоритет амортизирующих напольных покрытий (материалы на основе дерева, винила, ковровые покрытия);

- выбор адаптированных для пациентов технических возможностей оборудования (отсутствие портативной электроники с заменой на стационарную (фен для тела и волос, бритвы), применение заземленных розеток с двойным защитным механизмом, выбор термостатных смесителей либо одноручных кранов, фиксированных душевых гарнитуров, рациональность использования автоматизированных систем (унитаз с функцией автоматического смыва со встроенной сушкой, выключатели с фотоэлементами и датчиками движения);

- избежание визуального, предметного шума и беспорядка (отсутствие реалистичных изображений, портретов, детализированной инфографики, контрастного разделения плоскостей, активных паттернов и броских узоров). Обозначенные подходы призваны восполнить пробел в существующем корпусе материалов об организации инклюзивной жилой среды и расширить представления об организации жилого пространства для людей с деменцией.

¹Population & Demography Data Explorer, 2024 // ourworldindata.org : сайт. – URL: https://ourworldindata.org/explorers/population-and-demography 

²Causes of death // ourworldindata.org, 2024. – URL: https://ourworldindata.org/grapher/annual-number-of-deaths-by-cause 

³Центр дневного ухода, центр для больных деменцией Олсрод (Olsrød Nursing Home/ 3RW+NORD Architects+Økologi & Bærekraft), Городская деревня для страдающих болезнью Альцгеймера, комьюнити-центр Альцгеймер-вилледж (Alzheimers Village / NORD Architects), Центр для страдающих болезнью Альцгеймера, комьюнити-центр, дом престарелых, больница Ное Вардхайм (Nye Vardheim / NORD Architects), Центр для страдающих деменцией, городской комьюнити-центр с центром проживания с сопровождением. Карпе Диэм (Carpe Diem Dementia Village / Nordic Office of Architecture), Центр для страдающих деменцией. Моберг Хюькрунархайм (Móberg Hjúkrunarheimili / Loop Architects).

Рябушкин, Н.В. Пространственно-средовые подходы организации и адаптации жилого пространства для людей с деменцией /Н.В. Рябушкин //Архитектон: известия вузов. — 2025. — №4(92). — URL: ссылка — DOI: ссылка